Alapszabályok
- A m. supraspinatus tendinitise esetén többnyire pihentetés és non-steroid gyulladásgátló szerek szedése elegendő.
- A rotator köpeny tendinitis elhúzódó eseteit szteroid injekcióval kell kezelni.
- Fel kell ismerni a rotator köpeny rupturáját. Jó eredmény csak akkor várható, ha a nagyobb rupturákat néhány hónapon belül megoperálják.
- A váll rotator köpenyét érintő leggyakoribb betegség az impingement (ütközés) szindróma, melynél a supraspinatus ína irritálódik (supraspinatus tendinitis).
- A betegség 40–50. éves korúakon nagyon gyakori.
- A munkát végző korban levők vállizületi panaszainak többsége érinti a rotator köpenyt.
- Amennyiben a váll - nyilvánvaló trauma nélkül - fájdalmassá válik, és a beteg életkorára lehet alapozni a diagnózist:
- elhúzódó váll problémát 30. év alattiakon gyakran az izület jelentős instabilitása okoz
- középkorúakon az ok többnyire impingement,
- 50–55 év felett a fájdalom oka legtöbbször a rotátor köpeny rupturája
- 35–50 éves korban a vállizületi panaszok leggyakoribb oka a supraspinatus tendinitis, melyet szöveti irritáció okoz a vállizületnél, főként a rotator köpeny izületénél és a környéki bursáknál.
- A szövetek megduzzadnak és gyulladttá válnak, és ennek következtében a már valószínűleg komprimált izület még inkább nyomás alá kerül, és - különösen abdukált helyzetben - a csontok és a szalagok közötti hely beszűkül.
- A kar abdukciója nehezítetté válik, éjszakánként a fájdalom zavaró.
- A supraspinatus tendinitist a terhelés rontja, és circulus vitiosus alakul ki, bármilyen kezelés haszontalan.
- A kezdeti terápia nyugalmat és NSAID kezelést jelent.
- Gyakran segít a krioterápia, miután a meleg - különösen a kezdeti stádiumban - irritáló hatású, akárcsak a tornáztatás. Tehát a fizioterápia gyakran rontja a vállpanaszokat.
- Enyhébb esetekben gyakran elegendő a beteg tájékoztatása a fájdalom eredetét illetően. Hasznos, ha anatómiai modell segítségével magyarázzuk el a mechanizmust, és bemutatjuk, a kar emelése miként irritálja a supraspinatus inat, amint a supraspinatus ína az acromion élének préselődik.
- A betegnek azt tanácsoljuk, hogy kerülje el a fájdalmas mozgásokat, és elmagyarázzuk, hogy az állapot általában néhány hét vagy hónap leforgása alatt spontán megoldódik.
- Kortikoszteroid-lokál anaestheticum készítmény az acromion alá a fájdalmas területre 1–3 alkalommal adva jelentős javulást hozhat. A fájdalom tartós betegállományra kényszerítheti a beteget, különösen ha feltartott karral való munkát végez.
- Ha 6–12 hónapon belül nincs eredmény, a legsúlyosabb esetekben sebészeti beavatkozás lehetőségét kell mérlegelni.
- Elhúzódó esetekben aktív mozgáspl. gyorsúszás előnyös lehet.
- A supraspinatus tendintis oka gyakran megterhelés. Időszakos terhelés, pl. nagytakarítás tartós fájdalmat okozhat, ha a beteg egyébként nem szokott hozzá a váll megterheléséhez.
- A panasz ismétlődő, munkához társuló fizikai igénybevételből is eredhet.
- A krónikus ruptura oka sokszor az in vérellátásának elégtelensége és az ín beszorulása a humerus fej, az acromion és a ligamentum coracoacromiale közé.
- A vállizület vizsgálatát lásd ebm00404 .
- Injekciózáshoz alkalmazzunk 1 ml tartós hatású kortikoszteroidot és 4 ml lokálanaestheticumot.
- Adjuk az injekciót az acromion lateralis élének közepére. Könnyen kitapintható az acromion hátsó laterális határa, ez az adáskor tájékozódási pontként szolgál: az injectio helye ettől 2 cm-nyire anterior irányban van. Vékony, 7–8 cm hosszú tü a legmegfelelőbb. Vezessük a tűt az acromion alső felszíne mentén, tangencionálisan a bursa subacromialis bursa és a rotator köpeny tuberculum majuson való tapadásának irányába. Főként ezt a régiót infiltráljuk, de ne legyen cél az intraartikuláris adás, mert a betegség az extraarticularis szöveteket érinti. Jelöljük meg körmünkkel az injekció beadásának helyét, a bőrt alaposan tisztítsuk le.
- Néhány perc múlva a beteg megfigyelheti, hogy a kar abdukciója könnyebben megy. Mondjuk el, hogy a lokálanaestheticum hatása csak pár órán át tart, és hogy a kortikosztreroid hatás, amennyiben kialakul, csak pár nap múlva kezdődik.
- Szükség esetén az injekciók 2–4 hetente ismételhetők.
- Esetenként az impingement kalcium depozíciót okoz az ínban, és a betegséget meszes vállnak nevezik.
- A kalcium általában a rotator köpenyen rakódik le, főként a spuraspinatus ínján - specifikus sejtek szerepének hatására. Ez a kalcium akkumuláció nem degeneratív folyamat következménye. A kalcium felhalmozódásakor a röntgen felvételen nehéz eligazodni. Hónapok vagy évek múltával az elváltozás lágyabbá válik, a röntgenen diffúz alakot ölt, később magától felszívódik.
- A váll elmeszesedésének tünetei az impingementre hasonlítanak. A felszívódási fázisban felentős lehet a fájdalom. Szükség lehet az elmesedett terület megszúrására és a kalcium depozitumok leszívására vastag tűvel.
- Helyileg adott kortikoszteroid szintén segíthet. Ha a depozíció hirtelen alakul ki az izületben vagy a bursában, komoly fájdalom jelentkezhet, a képet calcium arthritisnek vagy bursitisnek nevezik, és 2–3 napig tart.
- A beteg az érintett kart szorosan a törzséhez szorítva tartja, és nagy dózisú fájdalomcsillapítóra lehet szükség.
- Az akut kalcifikációs vállon leginkább a jegelés (jégakku vagy gél) segít.
- A kalcifikációs vállat általában nem kezelik műtétileg, hacsak nincs a műtétnek a kalcium depozitumok eltávolításán túl egyéb indikációja.
- Az impingement kezelésére szóbajöhet, amennyiben a tünetek, konzervatív kezelés ellenére 6 hónapnál tovább tartanak, a kezelés hatástalan és a beteg munkaképtelen.
- Ha a munkavégző képesség nem károsodik, érdemes az állapotot egy éven át ellenőrízni, miután a spontán gyógyulás esélye nagy.
- Acromioplasztika során nagyobb teret nyitnak a vállizületnél a csont és a lágyrész eltávolításával.
- El lehet arthroscoposan és nyílt műtéttel is végezni.
- Beavatkozás után a kart kar-a-mellkasra kötéssel egy hétre nyugalomba helyezik.
- Az első postoperatív napon inga gyakorlatokat kezdenek, a kart passzívan előre és oldalirányba emelgetik 1–2 hét után, aktív gyakorlatok 2–3 hét múltával következnek.
- Általában trauma következménye: vállra esés, nyújtott karral történt elesés.
- 45. éves kor felett dislocatió is gyakran okoz rotator köpeny rupturát.
- A ruptura majdnem mindig a supraspinatus ín területén alakul ki, a m. infraspinatus irányába, hátrafelé kiterjed, ritkábban megy előrefelé a subscapuláris irányába, vagy mindkettő felé.
- A tünetek fájdalomból, mozgáskorlátozottságból és a felső végtag erejének csökkenéséből állnak. Hiányzik az erő a kar abdukciójánál és kirotációjánál.
- Traumát követő ruptura esetén típikusan hirtelen fájdalom lép fel, és a beteg reccsenést hallott, amikor nagy súly emelése közben elesett, illetve a vállát lökés vagy ütközés érte.
- A felkar mozgatása korlátozottá válik, a kart a váll szintje fölé emelni lehetetlen. A beteg esetleg folytatja a munkavégzést, de 24 órán belül a fájdalom olyan kifejezetté válik, hogy orvoshoz kell fordulnia.
- Az éjszakánkénti fájdalom zavaró. Az izület kis mozgatása is fájdalmat provokál.
- A fájdalom akár az ujjhegyekig, vagy a vállba és a nyakba is sugározhat.
- Vizsgálat során azt találjuk, hogy a váll aktív mozgatása beszűkült. Gyakorta nem tudja a váll szintje fölé felemelni a karját a beteg, míg a passzív mozgathatóság általában megtartott.
- A beteg úgy próbálja meg elkerülni ezt a fájdalmas mozdulatot, hogy scapuláris mozgással rásegít, és így kíméli a vállizületet, vagyis zavart a scapulohumeralis ritmus.
- Előfordul, hogy az ízület mozgásterjedelme megtartott, a ruptura kicsiny, de fájdalmas.
- Mérjük meg a felkar erőkifejtését, és hasonlítsuk össze az egészséges karéval; a ruptura rendre gyengeséget okoz.
- Műtéti beavatkozás előtt a ruptura tényét minden esetben bizonyítani kell artrographiával vagy ultrahanggal.
- MR vizsgálat is végezhető, de sokkal drágább.
- Kezdetben a kezelés konzervatív, és többnyire elegendőkis szakadások esetén.
- A legfontosabb kezelési forma a fizioterápia, a fájdalom csökkentése céljából, kímélő torna és kortizon injekciók.
- Amennyiben a mozgáskorlátozottság és a gyengeség még 1–2 hónap konzervatív kezelés múltán is megnyomorítja a beteget, fel kell vetni a sebészeti megoldás lehetőségét.
- Hat hónapos késlekedés után az eredmények rosszabbak.
- A betegek 20–25%-a szorul műtétre.
- Műtét után a beteg abdukciós sínt visel, a helyreállított rotátor köpeny megnyúlásának elkerülése és az immobilizás során bekövetkező ismételt szakadás megelőzése végett.
- A passzív mozgatás otthon a műtétet követően 2–4 hét után kezdődjék, a sínt ezalatt még hordani kell.
- Az aktív mozgatást 4–6 héttel a nyugalomba helyezés után kezdjük, először úgy, hogy a kart egy párnáról felemeljük.
- A végeredmény általában a műtét után 6 hónappal alakul ki.
- Csak néhány esetben lesz teljes az eredmény - fájdalommentességgel, mozgáskorlátozottság nélkül, normális erőkifejtési képességgel.
- 50. éves kor alatti betegek
- Elég súlyos sérülés, súlyos mozgáskorlátozottság a váll szintje alatt, egyértelmű gyengeség; mielőbb műtét, lehetőleg egy hónapon belül.
- 50–60 évesek
- Először fizioterápia, fájdalomcsillapítók, kortizon injekció, a foglalkozástól függően szükség szerint pihentetés; amennyiben a panaszok tartósan komolyak, 2–3 hónap után műtét.
- Elég súlyos trauma, mozgáskorlátozottság, terhelésre jelentkező fájdalom, 1–2 hónap után sincs javulás - műtét a fenti kontroll időszak után.
- 60. év felett
- Mozgáskorlátozottság és csökkent izomerő, konzervatív kezelés 3–4 hónap után sem használ.
- A konzervatív kezelésre sem csökkenő fájdalom - műtét 6 hónap elteltével, még akkor is, ha a mozgásterjedelem és az erőkifejtési képesség jó; az ok általában kis kiterjedésű és könnyen helyreállítható ruptura.
- 70. év fölött
- Csak abban az esetben legyen műtét, ha a beteg aktív életvitelt folytat, a sérülés elég komoly és nem alakult ki spinatus atrophia, illetve ha a fájdalom súlyos, és konzervatív kezelés ellenére nem szűnik, az erőkifejtési képesség és a mozgások gyengék, és a spinatus atrophia súlyos; palliatív sebészeti beavatkozás is lehetséges.
- A nyílt rotator köpeny műtét jobbnak tűnik, mint az arthroscopos rendezés. Általánosságban kevés alátámasztó vagy cáfoló adat áll rendelkezésre a felnőttkori rotator köpeny szakadás gyakoribb műtéteinek hatásával kapcsolatban..
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése